2024年1月6日

ヒューマンエラーをどう防ぐのか？

こんにちは。ディープビジョン研究所です。
いつもお読みいただき、ありがとうございます。

今回はブランド戦略コンサルタントの江上隆夫が
「ヒューマンエラーをどう防ぐのか？」
というテーマでお話しします。
 
それでは早速どうぞ！
 
 

★
 
 

能登半島の地震、
羽田のJAL機と海保機の事故、
北九州の大火事。
 

2024年は元旦から
大事件が立て続けで
気の休まる日がありませんでした。

能登ではいまだ
たくさんの方が行方不明で、
被害の全容も分かっていません。

海保機も含め、
亡くなられた方の
ご冥福を祈りたいと思います。

大事故の影には
ヒューマンエラーが
潜んでいます。
 
こうした事故を未然に防ぐには、
「人間は判断を誤る」という前提で
それに対応するシステムや仕組みを
構築することが不可欠です。

JALと海保の事故でも
いくつかのヒューマンエラーが
重なっているように見えます。

 
 
この事故の解説で
航空評論家の方が言っていたのは
「愚直に確認です」ということ。
 

少しでも気になったことは
その場でクリアにしておく。

私が仕事上でミスしたときは
必ず「希望的観測」を入れて、
この「愚直な確認」をしていない
ときでした。
 
愚直に確認する。

では、このような
ヒューマンエラーの発生率は
どの程度なのでしょうか？
 
「正常・リラックスした状態」での
工場の一般作業時のエラー発生率は
0.0001～0.003程度だそうです。
 
人は正常な状態でも
1000回に３回はミスをする。

さらに、このミスを
別の人が見逃す確率は
同じく1000回に3回。
 
したがって100万回に9回、
つまり111,111回に1回は
ミスが発生してしまうわけです。
 
 
確認、確認、確認。
 
プラス、人間とシステムが
協力しあってミスを減らす。
 
この仕組みをつくることが
大事故を防ぐ鍵です。
 
 

★
 
 

いかがでしたか。

慣れて無意識にできることこそ、
確認、確認、確認。

勝って兜の緒を締めよ。

調子がいいときこそ、
エラーが起きていないときこそ、
「愚直に確認」ですね。

ではまた次回のブログ更新もお楽しみに！